AISLAMIENTO DE ENTEROBACTERIAS : COPROCULTIVO

OBJETIVO:

Identificar las especies patógenas de las vías gastrointestinales a través del coprocultivo y de sus reacciones bioquímicas



INTODUCCION

La alta incidencia de procesos infecciosos entéricos en la población en general, en países desarrollados y en vías de desarrollo, y sus elevados índices de morbi-mortalidad entre determinadas subpoblaciones (niños y ancianos), hacen que este tipo de patología siga cobrando gran interés desde el punto de vista clínico y microbiológico.
En países en vías de desarrollo suele ser la causa más frecuente de muerte y desnutrición en pacientes en edad pediátrica. En países desarrollados, debido al aumento de la calidad de vida, hay una disminución de la frecuencia y mortalidad, siendo la mayoría de los procesos autolimitados y resueltos con tratamiento adecuado.
FINALIDAD DEL COPROCULTIVO
La finalidad del coprocultivo es determinar el pronostico del o los agentes causantes de las infecciones intestinales y toxiinfección alimentaria estas por lo general están producidas por m. O. Pertenecientes a la familia de las entero bacterias no por ello se descarta a otros m. O. Como stafilococcus productores de entero toxinas Estreptococos , Clostridios , etc. Así como también virus , hongos y parásitos .
La búsqueda del agente causal no se descarta después de procesado una sola muestra ,la eliminación del posible agente patógeno se hace muchas beses en forma intermitente obligando al microbiólogo repetir el análisis por lo común después de una semana .
INDICACIONES DEL COPROCULTIVO
Generalmente suele indicarse en un cuadro entérico infeccioso persistente de más de 2 ó 3 días, se aconseja la toma de muestras para exámenes de laboratorio.
Se recomienda la evaluación del cuadro: su duración, su gravedad (grado de deshidratación, fiebre, sangre en heces, pérdida de peso, etc.); y la evaluación de los antecedentes clínicos del paciente: uso reciente de antibióticos (diarreas asociadas a uso de antibióticos), edad del paciente (los rota virus son la primera causa de gastroenteritis deshidratante en niños), ingestión de mariscos poco cocidos (orienta hacia la infección por vibriones o virus símil Norwalk), viajes a zonas tropicales (aumentarían las infecciones por parásitos, virus, y E. coli entero hemorrágico O157), en huéspedes inmuncomprometidos se tendrían que considerar un amplio espectro de agentes etiológicos (bacterianos, parasitarios, víricos y micológicos), en brotes epidémicos se debe orientar hacia la presencia de S. aureus, Cl. perfringens, Salmonella, Vibriones, Shigella, Campylobacter, E. coli, B. Céreus. Algunos de ellos escapan a la rutina diagnóstica (S. aureus, B. Céreus, etc.) porque lo que suele interesar es el estudio de su poder toxigénico. Finalmente en cuadros gastroentéricos que persisten durante más de 10 días, se recomiendan los exámenes parasicológicos.


ETIOLOGÍA
El número de microorganismos responsables de cuadros entéricos se ha ido ampliando debido al mejor conocimiento de los mismos y al desarrollo de métodos diagnósticos cada vez más sensibles.
Diversos microorganismos afectan directamente o a través de sus toxinas al tubo digestivo provocando cuadros diarreicos, dolor abdominal, vómitos, fiebre, etc.
Las infecciones gastrointestinales pueden tener una etiología bacteriana y/o toxiinfección alimentaría, vírica y parasitaria.
BACTERIANA : Entre las que incluiremos Salmonella, Campylobacter, Helicobacter, Shigella, Yersinia entero colitica ,E. Coli entero patógeno , Psedomonas , Aeromonas , hidrófila , Pleciomonas , B. Céreus , Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, vibrios, y otras menos frecuentes como Mycobacterium tuberculosis .
VIRICA : Los virus productores de gastroenteritis son Rotavirus, Adenovirus, virus Norwalk, entre otros.
PARASITARIA : Los agentes etiológicos parasitarios pueden representar un amplio grupo de los que sólo mencionaremos algunos como Giardia lambia , Cryptosporidium, Entamoeba histolítica, Ciclos porra, Blastocystis, etc.
MICOTICA : levaduras como cándida albicans .
Al igual que en el caso de otras muestras humanas, sería conveniente que el clínico orientase al laboratorio sobre el proceso de infección y la etiología sospechosa. Todo ello repercutirá en beneficio del paciente, permitiendo ganar tiempo en la obtención del diagnóstico y disminuyendo el coste del precio del análisis.Esta orientación es de gran importancia, y en caso de no recibirla, sin ningún tipo de reparos debe ser el microbiólogo quien la solicite al médico para que le dé informes sobre detalles epidemiológicos, período de incubación, así como si el paciente cursa o no con fiebre. Es preciso recordar que las intoxicaciones alimentarias, es decir, las debidas a toxinas producidas fuera del hospedador y después ingeridas, generalmente no cursan con fiebre y tienen un período de incubación muy corto; en cambio, las producidas directamente por microorganismos cursan habitualmente con fiebre y tardan más en aparecer.







En la tabla 1 se justifica, en parte, lo expuesto.

RELACION ENTRE ALGUNOS TIPOS DE GASTROENTERITIS Y LA FIEBRE (1)




Microorganismos
Patología causada por (2)
Período de incubación (3)
Síntomas comunes (4)
Staphylococcus aureus.
Toxina (termoestable).
2-6 horas.
Náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea (30 %), sin fiebre o muy poca.
Salmonella.
Infección
12-36 horas.
Diarrea, dolor abdominal, por lo común fiebre.
Shigella
Infección
24-72 horas.
Diarrea líquida con mucus; la fiebre es habitual
Clostridium perfringens.
Toxina (moderadamente termoestable)
6-12 horas.
Diarrea, calambres, sin fiebre o muy poca.
Clostridium botulinum.
Toxina (termoestable)
Variable (de horas a días)
Gastroenteritis inicial seguida por efectos de tipo curare.
(1) La tabla describe algunos microorganismos productores de gastroenteritis.(2) Patología causada por la producción de toxinas o por enteroinvasividad.(3) El efecto patológico se manifiesta generalmente antes si el microorganismo produce toxinas.(4) Entre los síntomas de gastroenteritis figura siempre la diarrea y sólo en los casos de infección es habitual la fiebre.
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Se utilizaran heces recientes en un recipiente limpio de boca ancha y cierre hermético con un volumen mínimo de 2 a 4 g en heces pastosas y 5 a 10 ml en heces líquidas.
En general debe desaconsejarse el uso de hisopos rectales y restringirlo a casos excepcionales como en neonatos. En muestras digestivas se puede utilizar aspirado gástrico o duodenal.
Las biopsias y muestras obtenidas por endoscopia son fundamentales para la búsqueda de Helicobacter pylori (biopsia gástrica y duodenal).
La biopsia rectal es empleada para la detección de Entamoeba histolítica.
El meconio se suele utilizar para estudio periférico en neonatos con riesgo de sepsis.
En muestras para estudio parasicológico se envían con frecuencia estas en frascos cerrados con líquido conservador.
La obtención de la muestra se hará depositando directamente la misma en un recipiente estéril, para lo cual puede servir una placa de Petri o un frasco de boca ancha. En caso de no ser posible esta toma directa, se recogerá con una cuchara estéril alguna porción del material fecal recién emitido, que no haya entrado en contacto con el frasco receptor (orinal), y se verterá en un contenedor estéril.
Se recomienda procesar las muestras en el menor tiempo posible puesto que un numero de m. O. No sobreviven a lo cambios en el PH lo cual ocurre cuando baja la temperatura , esto es especialmente importante cuando se trata de Shigella y un numero apreciable de salmonellas , si se desea preservar las muestras se deben de someter a la acción de un preservante como el buffer fosfato 0.033 M mezclado con igual volumen de glicerina se estará frente a un PH de 7.0 . las muestras se obtienen por evacuación natural o mediante frotis rectal de una evacuación natural tomar las porciones que presenten mucosidad y sangre , cuando se obtiene la muestra por frotis rectal se debe de utilizar una torunda de 6” y sembrar inmediatamente en los medios apropiados o en su efecto colocar en un medio de transporte . este método de toma de muestra es por lo general utilizado en lactantes .
El producto así recogido se debe sembrar inmediatamente, incluso en la misma habitación del paciente si ello es posible, pues algunos patógenos intestinales, concretamente Shigella y algunas especies de Salmonella, sobreviven muy poco tiempo a los cambios de pH que sufren las heces en contacto con el ambiente. En caso de no poder sembrar la muestra «in situ», y ante la necesidad de mandarla a un laboratorio, aunque esté relativamente cercano, es conveniente enviar parte de ella, incluida en algún medio de transporte que mantenga el pH cercano a la neutralidad. Entre estos medios de transporte se pueden citar:a) Buffer fosfato 0,033 M, mezclado en partes iguales con glicerina.b) Medio tamponado con indicador (Sachs, 1939). Es parecido al anterior, con la innovación de incluir un indicador, que señala que el medio sólo se puede utilizar en condiciones de coloración rosa y que se debe desechar cuando adquiere tonalidad amarilla.c) Medio de Hajna. Es un excelente medio para el transporte de heces que contienen Salmonella o Shigella. Puede adquirirse comercializado en forma deshidratada y añadirle, una vez rehidratado, glicerina al 30 por 100.d) Caldo GN. Debido también a Hajna.e) Medio de transporte de Cary-Blair. Es quizá el más aceptado universalmente. Permite incluso la recuperación de anaerobios.
NÚMERO DE MUESTRAS
Si con la primera muestra no se detecta la presencia de entero patógenos, es necesario enviar dos tomas más en diferentes días.
MUESTRAS INADECUADAS
No se consideran adecuadas las heces emitidas no procesadas antes de 2 horas y no refrigeradas y el envío de tres muestras de heces el mismo día.
OBSERVACIONES
Las muestras deberán tomarse antes de la administración de antibióticos y se debe indicar siempre en el volante de petición el juicio diagnóstico de presunción, la edad y explícitamente algunas investigaciones especiales como toxina de C. difficile.
PROCESAMIENTO Y VALORACIÓN
OBSERVACIÓN DE LA MUESTRA
Se puede realizar un examen microscópico para detectar polimorfo nucleares (sugiere infección por un patógeno invasivo) y flora predominante.
Al recibir la muestra en el laboratorio se observarán detenidamente sus características, tales como el olor, color, consistencia, o la presencia de mucosidades, sangre, o restos de alimentos sin digerir. Estos detalles pueden orientar algo el diagnóstico; así, por ejemplo, unas heces líquidas con grumos en forma de agua de arroz, harán pensar en el cólera, o la sangre y mucosidades indicarán una sintomatología inflamatoria del intestino, que puede ser debida a una disentería.Hay autores que completan esta apreciación microscópica, mezclando en un porta una pequeña porción de heces con una gota de azul de metileno, tapándolo con un cubre y observando la preparación con objetivo de inmersión, intentando descubrir leucocitos. Su presencia denotará que hay inflamación en el intestino, la cual suele estar producida por agentes infecciosos invasores como Salmonella, Shigella o E. coli enteroinvasivo; en cambio, ante un proceso gastroenterítico, con heces exentas de glóbulos blancos, se sospecha una etiología virásica, o una bacteriana capaz de producir toxina, como vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Clostridium botulinum o E. coli entero tóxico. Incluso hay investigadores que afinan más, y con una técnica de coloración como la de Wright, llegan a establecer las distinciones etiológicas expuestas en la tabla 2.
ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES ASOCIADAS CON LEUCOCITOS FECALES
Enfermedad
Porcentaje de pacientes con leucocitosis fecal (1)
Tipo de leucocito predominante (2)
Shigelosis
100
Leucocitos polimorfo nucleares (media 84 %).
Salmonelosis (no por S. typhi)
82
Leucocitos polimorfo nucleares (media 75 %).
Fiebre tifoidea
100
Leucocitos mononucleares (media 95 %)
E. coli (invasor)
100
Leucocitos polimorfonucleares (media 85 %).
Colitis ulcerosa (activa)
100
Leucocitos polimorfonucleares (media 88%) (eosinófilos, media 8 %).
Disentería amebiana (activa)
Variable
Por lo general mononucleares, salvo infección bacteriana secundaria
Controles sanos, diarrea virásica, cólera.
0-10

(1) La leucocitosis fecal se puede apreciar, simplemente, por observación entre porta y cubre.
(2) El tipo de leucocitos se observa después de una coloración de Gram.


EXAMEN RUTINARIO
Consiste fundamentalmente en la inoculación de la muestra diluida en solución fisiológica en diversos medios de cultivo, alguno de ellos general como el Agar sangre para evaluación general de la flora.
Otros medios moderadamente selectivos para aislamiento de entero bacterias patógenas como MacConkey, Salmonella-Shigella, XLD (xilosa-lisina-desoxicolato), CIN (cefsulodina-irgasan-novobiocina) que permiten el crecimiento de Salmonella, Shigella, Yersinia. Sabouraud cloranfenicol para cándida cuando se presenta en disbacteriosis.
Medios líquidos de enriquecimiento, para la recuperación de algunos microorganismos, como el medio de Selenito
Medios para Campylobacter como el medio de Skirrow, en ambiente microaerofílico. También en este mismo ambiente, diversos medios como el Agar sangre, se pueden emplear para Helicobacter.
Detección de rotavirus y adenovirus en niños, especialmente en meses invernales y de temperatura templada.
CULTIVOS O PRUEBAS ESPECIALES
Se debe hacer constar en el volante de petición esa circunstancia. Por ejemplo para detección de Vibrio sp. con medios como agua de peptona y TCBS. En toxina de Clostridium difficile, especial atención a enfermos que hayan usado recientemente antibióticos durante algunos días.
Detección de toxina de E. coli entero patógeno O157H7 en heces hemorrágicas.
En los casos poco frecuentes de búsqueda de cepa Salmonella lactosa positiva, añadir a los medios habituales Agar sulfito bismuto o verde brillante. Aeromonas mesófilas con temperatura de incubación de 25 a 30 °C.
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus relacionados con brotes de toxiinfección alimentaria, sólo en laboratorios que realicen análisis de alimentos.
Ensayos para virus causantes de esta patología, como rotavirus, adenovirus , etc.
AISLAMIENTO Y CULTIVO
SIEMBRA DE MUESTRAS PARA BACTERIOLOGÍAPara hacer el coprocultivo, es decir, la siembra de las muestras fecales, se recogerán aquellas partes del contenido intestinal que llamen más la atención por su aspecto sanguinolento o mucoso, pues es allí donde abundan los microorganismos patógenos.La inoculación se efectuará sobre medios de cultivo propios y selectivos de los principales patógenos intestinales, incluyendo, dada su importancia, un medio de enriquecimiento para Salmonella (Selenito o tetrationato). Las cepas de Salmonella aisladas se identificarán por pruebas bioquímicas y se confirmará su identidad mediante un polivalente serológico. No es necesario que los pequeños laboratorios dispongan de todo el amplio material perecedero para serotipificar a Salmonella. La presencia de Shigella también se confirmará serológicamente
Es discutible la inclusión rutinaria de métodos y medios para el diagnóstico de Vibrio cholerae y Campylobacter. El primero porque es poco frecuente y además porque las características clínicas del paciente y las de la muestra ya orientarían hacia ello en caso necesario. El segundo porque, aunque actualmente ocupa el primer puesto en incidencia patológica intestinal, su metodología de cultivo e incubación resulta cara para una práctica sistemática de todas y cada una de las solicitudes. En este caso se valorará individualmente cada muestra, concediendo especial importancia a la edad del paciente y a la consistencia del producto.Todo lo tratado demuestra que la Microbiología es una ciencia viva, en constante desarrollo, y que su investigador, aunque tenga establecidos unos
esquemas teóricos a seguir, deberá en ocasiones hacer uso de improvisaciones prácticas, vinculadas a su experiencia científica.las muestras obtenidas según los métodos señalados estas deben ser procesadas en el menor tiempo posible utilizando para ello una torunda o una ansa de kolle sembrar mas o menos 1 g de muestra en los medios de enriquecimiento escogiendo de preferencia las porciones que presentan mucosidad y sangre paralelamente se deben sembrar en placas con agar Salmonella - Shigella , agar verde brillante , xld agar y agar mac conkey este ultimo con la finalidad de aislar E. Coli entero patógeno (EPI) muy común en las diarreas infantiles , los medios sembrados deben dejarse en incubación por 24- 48 horas a 37°C .
ESQUEMA A SEGUIR EN EL PROCEDIMIENTO PARA LA SIEMBRA DEL COPROCULTIVO
Muestra de
Heces frescas
Agar verde brillante

caldo Selenito
tetrationato o tioglicolato
Pruebas enzimáticos
Xld
Agar
MAC
Conkey
Salmonella – Shigella

Cary Blair
(mx por hisopado rectal
C
I
T.
T
S
I
S
I
M
L
I
A
U
R
E
A

A antibiograma pruebas bioquímicas









CONTROL E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS












CARACTERISTICAS DE BACTERIAS PATOGENASA continuación se precisan algunas características clínicas y de cultivo de las bacterias reconocidas como entero patógenas y se discuten las de alguna cuya etiología es dudosa.Salmonella : Las últimas tendencias en taxonomía aceptan el establecimiento de una sola especie de Salmonella. Le Minor, en la última edición de «EI Manual de Bergey» (1984), propone como única especie a Salmonella Choleraesuis subdividida en seis subespecies.En el XIV Congreso Internacional de Microbiología celebrado en Manchester (1986), el Comité Internacional de Sistemática Bacteriana a través del Subcomité Internacional de Enterobacteriaceae , ha decidido modificar el nombre de Salmonella Choleraesuis , propuesto por Le Minor, por el de Salmonella enterica , quedando los gérmenes conocidos tradicionalmente como S. Enteritidis , S. typhimurium, S. dublin, etc., en la categoría de serotipo, biotipo o bioserotipo dentro de su correspondiente subespecie (datos facilitados por el doctor Usera. Majadahonda).De forma general se podría decir que la Salmonella produce dos cuadros clínicos muy diferenciados, y que en ambos casos puede hacerse el diagnóstico a partir del coprocultivo.
Estos dos cuadros son la fiebre tifoidea y la salmonelosis gastrointestinal. El primero está producido por Salmonella Typhi y con menos frecuencia por Salmonella Paratyphi A y Salmonella Paratyphi B. El segundo está causado por otros serotipos como Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis, Salmonella Cholerae suis, etc. En contra de esta clara diferenciación, aceptada por todos, hay autores que señalan que pierde valor cuando se trata de niños, y que en ellos cualquier Salmonella puede producir los dos síndromes.El diagnóstico de la fiebre tifoidea puede hacerse por métodos directos y por métodos indirectos. Los primeros son aquellos que permiten aislar el microorganismo, como son: el hemocultivo y el coprocultivo. A veces, aunque es raro, se puede aislar también el germen de la orina.Los métodos indirectos son aquellos que ponen de manifiesto la acción del germen sobre el organismo, es decir, demuestran la presencia de anticuerpos específicos contra el agente etiológico.En este punto se podría cuestionar ¿qué métodos son mejores? ¿cuáles ayudan más a hacer el diagnóstico? La respuesta sería que todo depende del momento en que se halle la infección, del tiempo transcurrido desde el comienzo de la enfermedad.– El hemocultivo presenta un máximo de positividad durante la primera semana. – El coprocultivo permite aislar con un 30-50 por 100 de posibilidad Salmonella durante todo el transcurso de la enfermedad, siempre y cuando el paciente no esté bajo tratamiento, aunque el máximo de positividad se obtiene durante la segunda semana de evolución.Las técnicas indirectas, es decir, las serológicas, y, concretando más, las de aglutinación, tienen un máximo de efectividad a partir de las dos-tres semanas de evolución.Para aislar Salmonella, las siembras de las heces se efectuarán sobre medios de enriquecimiento (Selenito de Leifson, tetrationato de Kauffman, GN de Hajna, etcétera), y al mismo tiempo sobre medios selectivos (SS, Wilson Blair, desoxicolato citrato, Hektoen, etc.), resembrando a las doce-dieciséis horas de incubación un asa de las primeras en una placa de estos últimos. Con las colonias sospechosas se realizarán pruebas de identificación.En el otro síndrome clínico, es decir, la infección gastrointestinal, el coprocultivo es a menudo el único método que permite demostrar la etiología. El hemocultivo es sólo efectivo en algunas ocasiones.Shigella : Existen cuatro grupos de Shigella, representados respectivamente por Sh. dysenteriae, Sh. sonnei, Sh. flexneri, y Sh. boydii. Hoy en día se está intentando una tipificación por colicinotipia, es decir, por la susceptibilidad a las colicinas.La Shigella es un germen muy lábil y que resiste muy poco tiempo en las heces del organismo humano, a esto se debe la necesidad de sembrar lo antes posible las muestras sospechosas de contener Shigella. Incluso hay autores que recomiendan hacerlo en la misma habitación del paciente.El medio de cultivo más utilizado es el selectivo llamado SS, o Salmonella-Shigella, que se siembra con ún inóculo abundante.La Shigella es productora de la disentería bacteriana, y de muchas colitis en verano. A pesar de ser la responsable de las citadas enfermedades, en la actualidad la tendencia es no tratar las infecciones debidas a este microorganismo. En España no es frecuente la Sh. dysenteriae, siendo la más común Sh. sonnei.Muchos autores están de acuerdo en considerar que la Shigella causante de gastroenteritis bacteriana es eliminada por el efecto de arrastre de la diarrea, y por otro lado, su condición lábil les hace sensibles al resto de la flora bacteriana intestinal. Estos motivos justifican según los citados autores, la no utilización de antibióticos, que actuarían sobre la mayoría de gérmenes intestinales, eliminando la competencia, favoreciendo la aparición de resistencias y alargando el período de convalecencia. Esto transformaría al paciente en portador crónico.Precisamente fue en una Shigella, donde Watanabe, un investigador japonés, descubrió el fenómeno de la conjugación bacteriana, al comprobar la transmisión de trozos de DNA llamados plásmidos, de una bacteria a otra, a través de un canal protoplasmático que les conecta. Si en este trozo de cromosoma está codificada la resistencia a un antibiótico, o a un determinado grupo de antibióticos, la bacteria receptora se volverá, al igual que la donadora, insensible a los citados fármacos.De todas maneras, la cuestión de no establecer tratamiento es difícil para aquellos clínicos que están en contacto con los pacientes, sobre todo si éstos son niños.Según la misma idea antes aportada, tampoco sería correcto dar antidiarreicos, porque ello evita la expulsión de los gérmenes patógenos, los cuales, al quedar retenidos al abrigo intestinal aumentarán cuantitativamente, incrementando su agresividad sobre el tracto intestinal. En este punto es también necesario evaluar la necesidad de anteponer al citado efecto infeccioso, el hecho de evitar una deshidratación en el niño pequeño.
Vibrio : Hay varias especies del género Vibrio que son responsables de distorsiones intestinales. La más importante, Vibrio cholerae, produce su efecto gracias a una toxina muy semejante a la del E. coli entero patógeno. En los casos típicos, las heces presentan un aspecto conocido como agua de arroz, debido a su color blanco y consistencia líquida, con grumos que contienen gran cantidad de pequeños bacilos Gram. negativos ligeramente curvados.El aislamiento de las heces se hace utilizando medios selectivos, como el agua de peptona alcalina (pH 8,4), o el de Nakanishi modificado o TCBS, a base de tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa.Otros vibrios semejantes al Vibrio cholerae, como su biotipo El Tor, y los vibrios NAG o no aglutinables, fabrican de igual forma la citada entero toxina, poseyendo estos últimos también un cierto efecto invasor del tejido intestinal.Si los vibrios NAG se encuentran principalmente en aguas dulces, el Vibrio parahaemolyticus vive en el agua del mar, dándose cada vez con mayor frecuencia cuadros de gastroenteritis transmitidos a partir de los llamados frutos del mar (mariscos y pescados poco cocidos).Yersinia : Es otro miembro de la familia Enterobacteriaceae que suele producir trastornos intestinales. De sus tres especies, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudo tuberculosis y Yersinia pestis, sólo las dos primeras están implicadas en los citados procesos, especialmente la inicial. La Yersinia pseudo tuberculosis se incluye, pues ha sido asociada últimamente en Rusia con cuadros entéricos, cuadros que ellos califican como fiebre escarlatinosa del Lejano Oriente.La Yersinia enterocolitica produce gastroenteritis aguda, caracterizada por fiebre, cefaleas, dolores abdominales agudos y diarrea líquida. También se ha implicado con otras afecciones abdominales con dolor, que se localiza en la fosa iliaca derecha, y que hace pensar en una apendicitis. Se trata de la linfoadenitis mesentérica aguda benigna, que no acostumbra a evolucionar con diarrea, y la única forma de hacer el diagnóstico es a partir de los ganglios.La Yersinia enterocolitica crece bien en medios ordinarios como el agar SS o el agar desoxicolato. Aunque las colonias aparecen a las cuarenta y ocho-setenta y dos horas, su pequeñez y poca proporción en ocasiones les hace pasar desapercibidas. Para facilitar su aislamiento se utilizan medios selectivo como el Drigalski Norwegian medium, el Oxalate «Y» médium, o el Wauters, y como enriquecimiento se usa el enfriamiento a 4° C durante tres semanas en Selenito o BHI. Lógicamente, los diagnósticos hechos con estos procesos de enriquecimiento no son válidos para implantar un tratamiento clínico, pero sí para estudios epidemiológicos.Hasta ahora no se han comercializado sueros anti-Yersinia que permitan confirmar la identificación bioquímica. Los laboratorios que quieran efectuar esta comprobación, pueden mandar las cepas a laboratorios de referencia.Indirectamente puede hacerse el diagnóstico enfrentando suero del paciente con una mezcla polivalente, o, cuando menos, que contenga los serotipos 3 y 9. Títulos iguales o superiores a 1/160 son significativos.Escherichia coli : Gracias a los trabajos empezados por Kauffmann, y sobre la base de 157 antígenos somáticos (0), 93 capsulares (K) y 52 flagelares (H) de los que hay tres variedades (L, A y B), es posible identificar serológicamente a E. coli.Esta determinación serológica, en la práctica diaria de los laboratorios de microbiología, sólo se realiza para la investigación de una serie de Escherichia coli denominados entero patógenos, y cuya patología parece reducirse a gastroenteritis infantiles en niños menores de dos años y medio.Ahora bien, en la actualidad se duda de su verdadera intervención, pues es posible aislarlos de muchas heces infantiles que no tienen síntomas de gastroenteritis. Nuestra opinión es que sólo es valorable en caso de epidemias en las que se aísle un solo serotipo. En casos aislados sólo podremos imputarle con seguridad la etiología del proceso si comprobamos su capacidad entero patogénica. E. coli entero patógeno puede efectuar de dos maneras su acción intestinal, una produciendo entero toxinas, de las cuales se conocen dos (ST o estable al calor y LT o lábil al calor, que es parecida antigénicamente a la entero toxina de V. cholerae ) y otra por la invasión de las células epiteliales del intestino, produciendo un cuadro disenteriforme, denominándose respectivamente E. coli enterotoxigénico y E. coli enteroinvasivo.La capacidad entero tóxica por producción de LT se investiga inoculando extracto bruto del cultivo sobre células Vero y observando cambios celulares debidos a alteraciones del contenido en AMP cíclico.La capacidad entero tóxica por ST se demuestra inoculando extracto bruto de su cultivo en ratones lactantes de uno a tres días.La propiedad enteroinvasiva se pone de manifiesto por el test de Anton, inoculando 10 e8 células bacterianas en el saco conjuntival de cobayas, y observando, en caso positivo a las veinticuatro-cuarenta y ocho horas, la producción de una inflamación corneo-conjuntival.Como se comprenderá, estas técnicas generalmente no están al alcance de laboratorios pluridisciplinarios, por lo que es aconsejable mandar la cepa a laboratorios especializados para que hagan su estudio, hecho que, por otro lado, no solucionará el problema, ya que cuando se consiga el resultado, el paciente probablemente estará ya curado.Por otro lado es difícil establecer una relación entre enteropatogenicidad y serotipo de E. Coli, ya que los factores entero patogénicos conocidos hasta ahora: capacidad de producir entero toxinas (ST y LT) e invadir la mucosa intestinal, dependen de plásmidos independientes del material genético que codifica su estructura antigénica. En consecuencia, sería necesario estudiar, por un lado, la capacidad entero patogénica, por otro lado, el serotipo y, finalmente, la presencia del plásmido «ent».Anaerobios esporulados : Los anaerobios esporulados no suelen producir infecciones gastrointestinales, y en la literatura sólo se cita con escasa frecuencia la presencia de Clostridium perfringens causante de intoxicaciones alimentarias. También se han mencionado casos de colitis pseudo membranosa debidos a Clostridium difficile.Otros microorganismos que con menor frecuencia se consideran responsables de gastroenteritis son los siguientes:Cándida : sobre todo Cándida albicans, que es aislada mayoritariamente de heces patológicas de niños pequeños. En ocasiones es posible su hallazgo en el contenido fecal de adultos con trastornos intestinales recién llegados de patses del Medio y Lejano Oriente (Egipto, India, etcétera).Pseudomonas : Frecuente en personas tratadas largo tiempo con antibióticos de amplio espectro.Staphylococcus aureus : Su presencia es favorecida también por terapia con antibióticos de amplio espectro. Además de este efecto por sobrecrecimiento, son muy frecuentes las intoxicaciones alimentarias por la entero toxina, producida por el microorganismo.Campylobacter : Desde hace algún tiempo se reconoce a Campylobacter jejuni como el patógeno intestinal con mayor morbilidad. Generalmente afecta a niños pequeños, a los que produce diarrea, dolores abdominales, fiebre, náuseas y a veces vómitos.La fuente de infección suele ser el agua, o, más frecuentemente, los alimentos de origen animal. También se encuentra en abundancia en las heces de animales domésticos.El desarrollo de su patología no está bien definido, ya que mientras que, por un lado, produce manifestaciones enteroinvasivas (con producción de sangre y leucocitos), por otro, hay constancia de que libera una entero toxina similar a la de Vibrio cholerae y E. coli enterotoxigénico.Para el diagnóstico microbiológico, la siembra de las heces debe hacerse muy rápidamente, preferiblemente antes de dos horas. En caso de no ser posible, se incluirá la muestra en un medio de transporte adecuado (el mejor es el de Cary-Blair).Para el cultivo de Campylobacter se precisan unas condiciones especiales, que son: disponer de un medio selectivo, temperatura de incubación de 42-43° C y atmósfera microaerofílica (reducida de oxígeno) con C02.Hay varios medios de cultivo selectivos apropiados, la mayoría de ellos comercializados, como el Skirrow, el Butzler o el Campy BAP, no siendo necesario utilizar ningún medio de enriquecimiento previo.
La incubación a 42-43° C se realiza por espacio de cuarenta y ocho-setenta y dos horas en una atmósfera que contiene un 5 por 100 de 02, 10 por 100 de C02 y 85 por 100 de N2. Hay casas comerciales que preparan sobres generadores de este tipo de atmósfera. Las placas pueden incluirse dentro de jarras de anaerobiosis, donde se incorporan también estos sobres.Con las colonias sospechosas crecidas en los medios antes mencionados, se efectúa una identificación presuntiva, observando su morfología vacilar Gram. negativa en espiral (es mejor usar como colorante de contraste fucsina fenicada al 0,3 por 100), su movilidad característica y la capacidad de dar positiva la prueba de la oxidasa.Se puede completar la determinación con una batería de pruebas bioquímicas, de las cuales destacamos la catalasa, la reducción de nitratos, la producción de SH2 y la hidrólisis del hipurato.Aeromonas : Aeromonas hydrophila se aísla con relativa frecuencia de heces diarreicas, habiéndose comprobado su capacidad entero tóxica y enteroinvasiva. Hay autores que también implican en estos procesos a Pleciomonas shigelloides.Otros entero patógenos son Edwarsiella, Streptococcus faecalis variedad liquefaciens, que produce toxiinfección, y Bacillus cereus, que da lugar a intoxicaciones.